Бессимптомная целиакия у больной с хроническим бескаменным холециститом Текст научной статьи по

Бессимптомная целиакия у пациентов с хроническим бескаменным холециститом
Рефераты научных работ по клинической медицине, авторы научных работ - Парфенов А.И., Долгашева Г.М., Крумс Л.М., Быстровская Е.В., Сабельникова Е.А., Гудкова Р.Б.
Описан 40-летний пациент, поступивший в клинику с периодическими пароксизмальными болями в правом квадранте. Ультрасонография подтвердила хронический бескаменный холецистит, а ЭГДС и множественные биопсии выявили атрофию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СД двенадцатиперстной кишки), соответствующую коэлиакии (стадия III B по классификации Марша). Титры антител к глиадину (AGA) и тканевой трансглутаминазе (AtTG) были повышены: на уровне 10 U/ml, 60 и 110 U/ml соответственно. Пациентам было назначено пожизненное соблюдение безглютеновой диеты, серологические исследования и контрольная эндоскопия с биопсией через 6 месяцев. Подчеркивается важная роль эндоскописта в диагностике оккультной формы целиакии. Объясняется значение атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в этиологии хронического холецистита у пациентов.
i Устали от баннеров? Вы можете отключить рекламу в любое время.
Соответствующие темы научных статей по клинической медицине, авторы научных статей - Парфенов А.И., Долгашева Г.М., Крумс Л.М., Быстровская Е.В., Сабельникова Е.А., Гудкова Р.Б.
Нутритивная поддержка пациентов с целиакией, страдающих дефицитом ферментов, расщепляющих углеводы в слизистой оболочке тонкого кишечника.
Репродуктивные нарушения у женщин с коэлиакией. Влияние этиотропной терапии.
Первое место в конкурсе молодых ученых в рамках 18-й Национальной конференции "Человек и лекарство", 2011. Репродуктивные нарушения у женщин с коэлиакией: влияние этиотропной терапии.
Специфика экспрессии CD68+ макрофагов в коже и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки пациентов с псориазом, ассоциированным с коэлиакией.
Целиакия у пожилых людей.
Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте воспользоваться нашей услугой подбора.
i Устали от баннеров? Вы можете отключить рекламу в любое время.
Бессимптомная целиакия у пациентов с хроническим бескаменным холециститом
№ 03/2011 Экспериментальные и клинические.
Хронический 5 Асимптоматическая колика у пациентов с каморрой холецистита.
Ї Парфенов А.И., Долгашева Г.М., Крумс Л.М., Быстровская Е.В., Сабельникова Е.А., Гудкова Р.Б.
Воробьева Н.Н., Лищинская А.А.
Ї Государственное учреждение Центральный институт гастроэнтерологии, ДЗ, Москва.
* Парфенов Асфольд Иванович.
1 111123, Москва, Шоссе энтузиастов, 86.
Мы описали 40-летнего пациента, поступившего в клинику с периодическими пароксизмальными болями в правом квадранте. Ультрасонография подтвердила хронический бескаменный холецистит, а ЭГДС и множественные биопсии выявили атрофию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СД двенадцатиперстной кишки), соответствующую коэлиакии (стадия III B по классификации Марша). Титры антител к глиадину (AGA) и тканевой трансглутаминазе (AtTG) были повышены: на уровне 10 U/ml, 60 и 110 U/ml соответственно. Пациентам было назначено пожизненное соблюдение безглютеновой диеты, серологические исследования и контрольная эндоскопия с биопсией через 6 месяцев. Подчеркивается важная роль эндоскописта в диагностике оккультной формы целиакии. Описано значение атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в этиологии хронического холецистита у пациентов.
Описан 40-летний пациент, поступивший в клинику с регулярными приступами боли в правой верхней части живота. Ультрасонография подтвердила хронический бескаменный холецистит, а эндоскопия и множественные биопсии выявили атрофию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДК), соответствующую коэлиакии (стадия III по классификации Марша). Титры антител к глиадину (AGA) и тканевой трансглутаминазе (AtTG) были выше - 10 ед/мл, 60 и 110 ед/мл соответственно. Пациентам было назначено пожизненное соблюдение безглютеновой диеты, серологические исследования и контрольная эндоскопия с биопсией через 6 месяцев. Важная роль эндоскописта в диагностике оккультных форм целиакии. Значение атрофии ДМ в этиологии пациентов с хроническим холециститом.
В течение последних двух десятилетий в разных странах наблюдается устойчивая тенденция к увеличению распространенности глютенчувствительной коэлиакии (КК) [1-3]. Например, в Финляндии в 1980-х годах ежегодное число новых случаев заболевания составляло 5 на 100 000 жителей, тогда как сегодня оно составляет 20 на 100 000, т.е. увеличилось в четыре раза [4]. Авторы объясняют увеличение статистических показателей не ростом заболеваемости ГК, а улучшением диагностики и, в первую очередь, повышением осведомленности врачей о его малосимптомном, латентном или атипичном течении. Латентная форма ГЦ длительное время протекает бессимптомно и в этот период может быть выявлена только с помощью серологических тестов на глиадин (AGA), тканевую трансглутаминазу (ATG) и/или эндомизий (EMA), антитела к генотипам HLA-DQ2 и DQ8. Гистологические признаки.
Атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки [5-6]. Следование современным принципам активной диагностики коэлиакии позволило установить, что распространенность ГК в некоторых популяциях в Европе и США достигает 1:200 [7; 8] и даже 1:100 [9]. В России также были приняты меры по активному выявлению коэлиакии среди взрослого населения [10].
В качестве примера активной диагностики коэлиакии мы приводим одну из наших находок.
Пациентка А, 40 лет (история болезни № 8012, 2010) обратилась в ЦИТО 12 ноября 2010 года с жалобами на пароксизмальные боли в правом четырехглавом сухожилии, эпизодически возникающие из-за погрешностей в питании на протяжении последних 20 лет. К врачу она не обращалась, боль прекращалась самопроизвольно или после приема спазмолитических препаратов.
Ультразвуковое исследование выявило признаки акалькулезного холецистита с деформацией желчного пузыря; эндоскопист Г. М. Долгашева, проводившая ЭГДС, отметила признаки субатрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДПК). Она была бледно-розового цвета, с четко выраженным сосудистым рисунком и редкими поверхностными складками (см. рис. 1, цветная вставка). Чтобы исключить пациентов с коэлиакией, три фрагмента СОДПК были получены из луковичной области для гистологического исследования.
Гистологическое исследование (рис. 2 A, B, см. цветную вставку). Кишечные ворсинки укорочены, деформированы (соотношение ворсинок и ворсинок 1:1 и 1:2) и в некоторых местах отсутствуют. Количество межэпителиальных лимфоцитов увеличилось до 115/100 эпителиальных клеток). Во внутреннем слое имеется умеренно выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат с примесью эозинофилов. Заключение: Морфологическая картина частичного хронического атрофического дуоденита может соответствовать коэлиакии, стадия III B по Marsh.
Пациент был госпитализирован в отделение энтеропатологии. При сборе анамнеза было установлено, что она родилась доношенным ребенком, росла и развивалась нормально и не отставала в развитии от сверстников; менструации были с 14 лет, регулярные, три беременности. Два родов прошли нормально, а один был прерван. На протяжении всей ее жизни не наблюдалось снижения гемоглобина, диареи и других симптомов, характерных для коэлиакии.
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормальное. Рост - 171 см, вес - 66 кг, ИМТ - 20,5 кг/м2. кожа и видимые слизистые оболочки нормального цвета, периферические лимфатические узлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат не функционирует. Дыхательная и кровеносная системы без патологических изменений.АД - 110/70 мм рт.ст, пульс - 72 уд/мин. Аппетит сохранен. Стул ежедневный, оформленный, не обильный, без болезнетворных примесей. Слизистая оболочка полости рта чистая и розовая. Прикус и зубы без особенностей. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки сохранены. Живот правильной формы, мягкий и безболезненный при пальпации. Толстая кишка четко прощупывается. Желчный пузырь отрицательный. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Нехарактерное нервно-психическое состояние.
Анализ крови: Hb - 13. 6 г/л, er - 4. 74 * 109/л, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 28. 8 пг, средний объем эритроцитов - 86. 1 фл, гематокрит - 40. 8%, тромбоциты - 373 - 103/л, лейкоциты - 6 - 103 / л, п/ядра - 2%, сегменты. - 65%, эозин. - 1%, лимфоциты - 26%, моноциты - 6%, ESR - 6 мм/ч.
Общий билирубин - 11. 1 мкмоль/л, АСТ - 20. 1 Ед/л, АЛТ - 21. 4 Ед/л, ГГТП - 15. 1 Ед/л, ЩФ - 54. 1 Ед/л, общий белок - 79 г/л, холестерин - 4. 15.
1. 18 мг/л, глюкоза - 5. 59 ммоль/л, железо - 27. 2 мкмоль/л, калий - 4. 08 ммоль/л, кальций - 2. 45 ммоль/л, натрий - 136. 4 ммоль/л, CRP - 1. 18 мг/л. иммуноглобулины:
M - 130 мг%, G - 1650 мг%, A - 200 мг%.
AGA - 60 U/мл (обычно до 10 U/мл), AtTG -.
110 ед/мл (максимум 10 ед/мл). Анализ мочи и копрограмма были в пределах нормы.
Рентген тонкой кишки: легкая спастическая дискинезия подвздошной кишки. Колоноскопия без патологии. Ультразвук. Желчный пузырь неправильной формы, размеры (62 x 18 x25 мм), объем 20 мл. Стенка желчного пузыря сжата, в полости определяется неоднородное содержимое (желчные хлопья), камней нет. Желчный проток не расширен, стенка однородна, просвет однороден. В левом яичнике обнаружена киста (19 х 14 х 14 мм) объемом 2 мл. Денситометрия: масса бедренной кости и позвоночника в пределах нормы: Т - 0,2 и 1,6 соответственно.
Поставлен диагноз: хронический бескаменный холецистит, фаза обострения. Глютенчувствительная целиакия, бессимптомная форма; киста левого яичника.
Пациенту была назначена безглютеновая диета (БГД), холецистокинин и ферментные препараты. Боль в животе сразу же утихла. Она была выписана с контрольной ЭГДС с биопсией и рекомендацией пожизненного наблюдения за АГД через 6 месяцев для исследования уровня АГА и АтТГ.
Это наблюдение имеет большое клиническое значение. Она заключается в том, что врач, проводивший стандартную эндоскопию, был, во-первых, предупрежден о минимальных признаках атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и, во-вторых, знал о возможном течении коэлиакии и о том, как она может развиваться. Поэтому она сочла необходимым подтвердить это предположение с помощью множественных дуоденальных биопсий. Поэтому только благодаря повышению квалификации эндоскописта и точной оценке полученных образцов биопсии можно подтвердить наличие у пациента коэлиакии.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что хотя формально основным заболеванием пациентки А был хронический холецистит и его обострение стало причиной обращения за медицинской помощью, активное выявление бессимптомной коэлиакии было для нее, возможно, более важным. Во-первых, потенциально возникающие ГК могут привести к развитию тяжелых синдромов мальабсорбции в будущем. В отличие от типичной (классической) ГК, латентная форма впервые проявляется клиническими симптомами не в раннем детстве, а по мере увеличения степени поражения.
No. 03/2011 Экспериментальные и клинические.
СА тонкой кишки из-за глютена; во-вторых, ГК всегда представляет угрозу для развития аутоиммунных заболеваний, опухолевых заболеваний и других нарушений [11-14].
Наконец, как показали исследования, в том числе и наши [15-17], у пациентов с целиакией вследствие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки .
Синтез эндогенного холецистокинина прерывается, что приводит к снижению сократительной функции желчного пузыря, образованию отложений и развитию холецистита. Эта причина также с большой вероятностью может повлиять на развитие хронического холецистита у данного пациента.
1. rutz R., Ritzier E., Fierz W. et al. Распространенность бессимптомной целиакии у подростков в восточной Швейцарии // Швейцар. сред. еженед. - 2002.- Vol.
132, № 3 - 4. - С. 4 3-47.
2. Lanzini A., Villanacci V., Apillan N. et al. Эпидемиологические, клинические и гистопатологические особенности целиакии: результаты популяционной программы контроля случаев в итальянской общине // Scand. J. Gastroenterol. - 2005. vol. 40, no. 8. - P. 950-957.
3. Ress K., Harro M., Maaroos H. I., et al. Высокая распространенность целиакии: необходимость повышения осведомленности врачей // Dig. Liver. Дис. - 2007. т. 39, № 2. - С. 136-139.
4. Collin P., Huhtala H., Virta L. et al. Диагностика коэлиакии в клинической практике: внимание врача к существенному условию // Ж. Клин. Гастроэнтерол. - 2007. т. 41, № 2. - С. 152-156.
5. Bingley P. J., Williams A. J., Norcross A. J. et al. Undiagnosed celiac disease at age 7 years: a population-based prospective birth cohort study // BMJ. - 2004. - vol. 328. - P. 322-323.
6. Ozaslan E., Akkorlu S., Eskioglu E. et al. Распространенность бессимптомной целиакии у пациентов с диспепсией // Dig. Dis. Sci. - 2007.- Том 52,
7. Gomez J. C., Selvaggio G. S., Viola M. et al. Распространенность коэлиакии в Аргентине: обследование взрослого населения в регионе Ла-Плата // Am. J. Gastroenterol. - 2001. vol. - 96, № 9. - P. 2700-2704.
8. Hovell C. J., Collett J. A., Vautier G. et al. Высокая распространенность целиакии в популяционном исследовании в Западной Австралии: скрининговый случай? // Мед. J. Aust.- 2001. vol. 175, № 5. - P. 247-250.
9. cook H. B., Burt M. J., Collett J. A. et al. Коэлиакия у взрослых: распространенность и клиническое значение // Ж. Гастроэнтерол. Гепатол. - 2000.- Vol.
15, № 9. - P. 1032-1036.
10. АКАКИ. Зачем нужен скрининг целиакии в Росссии?(передовая) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол - 2010. № 3. - С. 3-4.
11. АКАКИ. Целиакия. Эволюция представлений распространености, клинических проявлений и значимости этиотропной терапии: Анахарсис, 2007.- 372 с.
12. Rampertab S. D., Forde K. A., Green P. H. R. Small intestinal tumours in celiac disease // Intestine. - 2003. vol. 52. p. 1211-1221.
13. Freeman H. J. Лимфопролиферативные и кишечные злокачественные опухоли у 214 пациентов с целиакией, определенной биопсией // J. Clin. Gastrointest. - 2004. vol. 38. p. 429-434.
14. Verkarre V., Romana S. P., Cellier C. et al. Рецидивирующая частичная трисомия 1q22 - q44 в клональных интраэпителиальных лимфоцитах при рефрактерной целиакии // Гастроэнтерология. - 2003. vol. 125. p. 40-46.
15. Логинов А. С., Крумс Л. М., Парфенов А. И. идр. ≥секрецииипанкеатических # цветов керамического искусства, сегодня. - 1989. № 11. - С. 81-85.
16. hoffman P. G., Rosenbusch S. P., Hector V. P. et al. Влияние холецистокинина плазмы и упражнений в желчном пузыре на стимуляцию предварительного переваривания жира при коэлиакии // Gut. - 1995. т. 36, № 1. - С. 172.
17. Freeman H. J. Гепатобилиарные и панкреатические повреждения при коэлиакии // World J. Gastroenterol.- 2006. - т. 12, № 10. - С. 1503-1508.